要介護認定等に係る情報提供申請（事業所用）

要介護認定等に係る情報提供については、古河市介護保険認定関係情報提供要綱に基づいて取扱いを行います。

介護サービス計画（ケアプラン）の作成等に必要となる要介護認定等の情報について、申請に基づき、資料を提供するものです。

情報提供に際しては、個人情報保護の観点から、被保険者本人の同意が必要です。また、情報提供を受けた場合の遵守事項を守ることが必要です。

1．認定調査票（概況調査・基本調査）

2．認定調査票（特記事項）

3．主治医意見書（主治医の同意が得られたものに限る）

必要書類をそろえて高齢介護課で申請してください。

〈必要書類〉

1．情報提供申請書（様式第2号）

2．対象者との関係が確認できる書類の写し（サービス提供事業者と対象者との契約書の写し等）

※2は居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼届出書を古河市に提出していない方（施設へ入所したばかりの人や転出した人）のみ必要です。

〈費用〉

コピー代として、片面10円の費用がかかります。

〈確認書類の提示〉

情報提供時に窓口来庁者の本人確認書類の提示をお願いします。

身分証明書等事業所に所属していることを確認できる書類をご持参ください。

遠方で直接窓口に来られない場合、郵送での申請も受付ております。次の必要書類をそろえて高齢介護課まで郵送してください。

なお、不備があった場合には書類がそろい次第、ご返送いたします。

〈必要書類〉

1．情報提供申請書（様式第2号）

2．返信用封筒（封筒に郵便番号、住所、宛名を記載し、返信用の切手を貼ってください。）

3．対象者との関係が確認できる書類の写し（サービス提供事業者と対象者との契約書の写し等）

※3は、居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼届出書を古河市に提出していない方（施設に入所したばかりの人や転出した人）のみ必要です。

4. 定額小為替

コピー代として片面10円の費用がかかります。必要な金額分の定額小為替を同封してください。

※一人につき、資料1から3すべてを申請する場合は50円になります。

※小為替には名前等記入しないでください。