妊産婦健康診査費の償還払いの申請

更新日：2022年09月09日

対象

古河市子育て包括支援課に妊娠の届け出をし、受診票が使えない医療機関等（古河市と委託契約をしていない医療機関・助産所）において、妊婦健康診査および産婦健康診査を受診した人および18回以降の妊婦健診を受診した人。

※受診日において古河市に住所を有する人が対象となります。

助成の上限額

妊婦健康診査および産婦健康診査に要した費用を下記の額を上限とし、お支払いします。

助成については、各受診票に記載された検査項目を基本として助成します。

妊婦健康診査

第1回

20,550円

第2、3、5、7、9、10、13回以降

5,000円

 

第4回

8,500円

第6回

6,000円

第8回

10,600円

第11回

8,000円

第12回

8,500円（助産所で受診した場合は5,000円）

産婦健康診査

第1、2回

5,000円

償還払いの方法

委託以外の医療機関で妊産婦健康診査を受診した場合および18回以降の妊婦健康診査を受診した場合は、検査費用を医療機関の窓口でいったん全額支払い、下記の書類を添えて後日子育て包括支援課へ請求してください。

申請時期

健康診査を受けた日から「1年以内」に申請をしてください。

申請場所

子育て包括支援課（古河福祉の森会館）へ持参。または、郵送での申請も可。

※郵送の場合は、下記の必要書類を子育て包括支援課まで送付してください。

申請に必要なもの

  1. 妊産婦健康診査償還払い申請書兼請求書 様式2号
  2. 該当する妊婦一般健康診査受診票・産婦健康診査受診票（結果記載）※必ず医療機関に結果の記載を依頼してください。
  3. 健康診査の受診日および結果の記載された母子健康手帳
  4. 該当する健康診査費の領収書等※必ず添付（受診者の名前が入っているもの）
  5. 振込通帳の写し（金融機関名、預金種別、口座番号、口座名義等が確認できるもの）
  6. 印鑑（自署の場合は省略可）

妊産婦健康診査償還払い申請書兼請求書はこちらからダウンロードできます。 (Wordファイル: 22.5KB)

妊産婦健康診査償還払い申請書の記入例です。必ずご確認ください。 (Wordファイル: 288.0KB)

新生児聴覚検査の償還払いご案内

新生児聴覚検査の償還払い申請書はこちらからご確認いただけます。

お問い合わせ

子育て包括支援課（古河福祉の森会館） 電話0280-48-6881

この記事に関するお問い合わせ先

古河市 子育て包括支援課
所在地：〒306-0044 茨城県古河市新久田271番地1
電話番号：0280-48-6881(母子保健係)
　　　　　0280-48-6884(児童相談係)
　　　　　0280-48-7040(児童発達支援センター)
ファックス：0280-48-6876
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