妊産婦健康診査費の償還払いの申請

受診票が使用できない医療機関等（古河市と委託契約をしていない医療機関・助産所）において、妊婦健康診査および産婦健康診査を自己負担で受診した場合に、必要書類を添えて古河市子育て包括支援課へ申請することで、健診費用の助成を受けることができます。

※ 妊婦健康診査については、令和7年4月1日以降に受診した検査から助成額が変更となります。

1.受診日時点で古河市に住民登録がある方 ※必須
2.里帰り出産等に伴い、受診票を使用することが出来ず、自己負担で妊産婦健康診査を受診された方
3.妊婦健康診査18回目以降を受診された方

健康診査を受診した日から「1年以内」に申請してください。

下記に記載の書類を添えて、子育て包括支援課（古河福祉の森会館）へ持参。
または、郵送での申請も可。
※郵送の場合は、下記の必要書類を子育て包括支援課まで送付してください。

1. 妊産婦健康診査償還払い申請書兼請求書 様式2号

受診時期によって、申請書兼請求書の様式が変更になりますのでご注意ください。

2.該当する妊婦一般健康診査受診票・産婦健康診査受診票（結果記載）

※必ず医療機関に結果の記載を依頼してください。

3.健康診査の受診日および結果の記載された母子健康手帳

4.該当する健康診査費の領収書等※必ず添付（受診者の名前が入っているもの）

※提出いただいた書類は返却できません。事前にコピーをお取りください。

5.振込通帳の写し（金融機関名、預金種別、口座番号、口座名義等が確認できるもの）

6.印鑑（自著又は本人確認書類の提示等により押印省略可）

子育て包括支援課（古河福祉の森会館） 電話0280-48-6881